شیوه‌نامه اخذ و صدور معرفی‌نامه توسط بیمه‌گزار و بیمه‌گر

 شرکت‌های بیمه در حوزه درمان با بیمارستان‌ها، آزمایشگاهها، مراکز تصویربرداری، مراکز چشم‌پزشکی، پاراکلینکی، دندانپزشکی و... در کلیه استان‌های کشور قرارداد همکاری و فعالیت دارند.

-با توجه به شروع هر بیمه‌نامه، بیمه‌شدگان هر قرارداد با اخذ معرفی‌نامه از شرکت بیمه جهت انجام خدمات پزشکی از جمله بستری، خدمات پاراکلینیکی، زایمان، خدمات دندانپزشکی و... به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه می‌کنند.

 

هدف از تدوین این مقاله را می‌توان به این ترتیب عنوان کرد:

-          بهبود آشنایی بیمه‌گزاران و همکاران با اصول و نحوه درخواست معرفی‌نامه

-          تسهیل در دسترسی به اطلاعات

-          افزایش رضایت‌مندی بیمه‌گزاران، بیمه‌شدگان و همکاران

-          ارتقای کارایی و وحدت رویه

 

انواع معرفی‌نامه

 

 

                                                                           

 

پاراکلینیکی

دندانپزشکی

بیمارستانی

 

 

 

 

معرفی‌نامه‌های بیمارستانی:
:1-جراحی‌های عمومی و درمان طبی:

شامل جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود

 
جراحی‌های تخصصی شامل 2-
اعمال جراحی مربوط به سرطان
صدور معرفی‌نامه این عنوان منوط به الصاق گزارش پاتولوژی مبنی بر بدخیمی، روی پرونده بیمار است. 

اعمال جراحی مغز و اعصاب 
در برگیرنده کلیه جراحی‌های سیستم اعصاب مرکزی شامل مغز، نخاع و مننژ است.  

مهم •
هرگونه جراحی بر روی ستون فقرات جزو اعمال جراحی عمومی قلمداد می‌شود.

اعمال جراحی قلب

 شامل کلیه اقدامات جراحی روی بافت قلب یا عروق تغذیه‌کننده قلب یا دریچه‌های قلب به عنوان مثال: آنژیوپلاستی با یا بدون استنت در عروق قلب، EPS ABLATION، کارگذاری پیس‌میکر دائم و ICD تعویض دریچه، CABG

 

اعمال جراحی پیوند، کبد، کلیه و ریه 
شامل کلیه جراحی‌ها بر روی گیرنده عضو پیوندی (بیمه‌شده) و همچنین دهنده آن است. 

پیوند مغز استخوان 
فقط پیوند مغز استخوان مشمول تعهدات تخصصی است و آسپیراسیون، بیوپسی استخوان و گرافت استخوانی از محل تعهدات تخصصی نیست. 

3-زایمان (اعم از زایمان طبیعی- سزارین)
هزینه‌های بستری منجر به زایمان از محل تعهد زایمان معرفی‌نامه صادر می‌شود.

4-رفع عیوب انکساری چشم به هر روش (لیزیک، لازک)

 

مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفی‌نامه بیمارستانی:

1-دستورپزشک که در آن نام بیمار، نوع بیماری، نام مرکز درمانی مورد نظر و تاریخ بستری و برگه پذیرش که علت بستری با مهر پزشک مربوطه ذکر شده باشد0

2- ارائه اصل و تصویر شناسنامه بیمه‌شده اصلی و بیمار

3-ارائه تصویر صفحه اول دفترچه بیمه‌گر پایه

 

•در خصوص بیماری‌های زیر، مدارک مورد نیاز قبل از بستری و جراحی جهت تایید پزشک معتمد الزامی است:

1-سپتوپلاستی، آندوسکپی سینوس با ارائه گزارش سی‌تی‌اسکن قبل از جراحی  

2-جراحی هرنی نافی و شکمی و پرینورافی با ارائه گزارش سونوگرافی قبل از جراحی  

3-پتوزیس –بلفاروپلاستی (افتادگی پلک) و استرابیسم (انحراف چشم) به همراه جواب میدان بینایی  

4-رفع عیوب انکساری (لیزیک /لازک /کراتوتومی) با ارائه برگه اپتومتری (نمره چشم)  

5-کورتاژ تخلیه‌ای با ارائه گزارش آخرین سونوگرافی

6-جراحی ستون فقرات (اسپوندیلوزیس) با ارائه گزارش ام‌آرآی

7- جراحی بای‌پس /اسلیو معده با تایید بیمه پایه و ویزیت و معاینه بیمار

8-انواع شکستگی

9-جراحی فک در صورت شکستگی و تومور

 

•معرفی‌نامه‌های پاراکلینیکی:

1-تصویربرداری از قبیل  انواع سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، ام‌آرآی، آندوسکوپی و سایر خدمات

2-آزمایشگاهی از قبیل انواع آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی و سایر

3-فیزیوتراپی

4-رادیولوژی از قبیل انواع رادیوگرافی‌ها  و OPG

 

•مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفی‌نامه:

1-دستور پزشک که نوع خدمات به طور کامل قید شده و ممهور به مهر پزشک متخصص مربوطه باشد

2-تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمه‌گر پایه

3-نام و آدرس مرکز درمانی انتخابی

 

•معرفی‌نامه‌های دندانپزشکی

شامل کلیه خدمات دندانپزشکی از قبیل بیماری‌های دهان، ترمیم، پروتز (متحرک و ثابت)، ایمپلنت و ارتودنسی، روکش، افزایش طول تاج دندان و سایر

 

مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفی‌نامه:

1-ارائه طرح درمان که نام بیمه‌شده، تاریخ و تمامی خدمات مورد نیاز با شماره دندان و قیمت در سربرگ کلینیک دندانپزشکی درج شده باشد.

2-ارائه  OPG قبل به تاریخ روز (انجام خدمات ترمیمی و کشیدن  زیر 3دندان و جرم‌گیری به تنهایی، OPGالزامی نیست)

3-جهت انجام  ایمپلنت و پیوند استخوان  ارائه OPG وCBCT  (به تاریخ روز)

4-جهت انجام ارتودنسی ارائه OPG و سفالومتری و فوتوگرافی (به تاریخ روز)

5-جهت انجام دندان مصنوعی ارائه OPGقبل و فوتوگرافی و معاینه بیمار

*لازم به ذکراست تایید خدمات ارتودنسی /ایمپلنت /دندان مصنوعی منوط به حضور بیمه‌شده و معاینه توسط پزشک معتمد شرکت بیمه است.

 

مهم :

در تمامی قراردادهای درمان تکمیلی انجام خدمات ونیر، لمینت، کف‌بندی، بلیچینگ (سفید کردن دندان) جزء موارد زیبایی بوده و مورد تایید نیست.

•خدمات زیر جزء استثتائات بوده و از شمول تعهدات شرکت بیمه خارج است:

1-اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شود.

2-عیوب مادرزادی مگر این‌که طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

3-سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج و پزشک بیمه‌گر

4-ترک اعتیاد

5-خودکشی و خودسوزی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده

6-هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر

7-هزینه همراه مگر با تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر (طبق آیین نامه بجز بیماران زیر 10سال و بالای 70سال )که نیاز به تایید ندارند.

8-بیماری‌های روانی که شخص نسبت به بیماری خویش آگاهی نداشته باشد.

9-لوازم بهداشتی و آرایشی

10-جراحی فک به جز موارد ناشی از شکستگی یا تومور با تایید پزشک معتمد بیمه‌گر

11-کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه‌ای برای آنها از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص و اعلام نشده باشد.

12-هزینه‌های دندان‌پزشکی در حین بستری بیمه‌شده

13-هزینه‌های مربوط به نگهداری معلولان ذهنی و ازکارافتادگی کلی

14-حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله و آتشفشان و جنگ و شورش، اغتشاش، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاط مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی‌صلاح و فعل و انفعالات هسته‌ای

 

•روش‌های دریافت معرفی‌نامه:

1-مراجعه حضوری به ستاد و شعب

2-از طریق اینترنت بیمه و اپلیکیشن شرکت بیمه

3-از طریق مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد آنلاین

 

معرفی‌نامه جهت بیماری‌های زیر صرفا از طریق ستاد و شعب شرکت بیمه صادر می‌شود:

-جراحی سپتوپلاستی

-جراحی ماموپلاستی و عوارض آن

-جراحی فتق شکمی و نافی

-جراحی‌های چاقی مفرط

-جراحی بلفاروپلاستی و پتوزیس

-جراحی استرابیسم

-جراحی رفع عیوب انکساری چشم

-جراحی‌های ترمیمی اسکارهای قدیمی در هرجای بدن

-جراحی فک

-کورتاژ تخلیه‌ای

-تروما

 

•معرفی‌نامه‌های باز:

معرفی‌نامه‌هایی را شامل می‌شود که هیچ‌گونه فعالیتی بر آنها مانند ثبت خسارت یا ابطال انجام نشده است و به صورت معرفی‌نامه تایید شده قابل رویت است.

- بیمه‌شده و مراکز درمانی طرف قرارداد موظف هستند در صورت عدم استفاده از معرفی‌نامه،  اصل معرفی‌نامه را جهت ابطال به شرکت بیمه عودت دهند.

-در صورت مفقود شدن معرفی‌نامه توسط بیمه‌شده یا مرکز درمانی، طبق اعلام کتبی از سوی مرکز درمانی، مبنی بر عدم استفاده از معرفی‌نامه، در سیستم ابطال می‌شود.

به پیج اینستاگرامی «شهروندالبرز» بپیوندید
instagram.com/shahrvand.alborz